Wie Lange Sind Schmerzen Nach Leistenbruch Op Normal

Interventionstechniken und Operationsmaterialien werden optimiert, um chronische Schmerzen zu vermeiden. Zur Therapie der Frau gibt es gro�e Wissensl�cken.

Offene Hernienoperation: Nahtmaterial und Metallklammern zur Fixierung eines Netzes, das �ber dice Bruchl�cke gespannt wird, thousand�nnen Schmerzen ausl�sen. Foto: Superbild

Nach einer Hernienoperation leiden aktuellen Studien zufolge rund elf Prozent der Patienten unter Leistenschmerzen, die nicht selten chronifizieren: Grund f�r die Chirurgen, bei der Bewertung der Operationsmethoden nicht mehr ausschlie�lich auf die jeweilige Rezidivrate, sondern auch auf dice Inzidenz postoperativer Leistenschmerzen zu achten. So ist Dr. med. Wolfgang Reinpold (Wilhelmsburger Klinikum Gro�-Sand in Hamburg) dem Problem der H�ufigkeit von Schmerzen nach der chirurgischen Therapie von Hernien in einer eigenen Untersuchung nachgegangen. Zwischen Mai 2000 und April 2002 wurden an seiner Klinik in einer prospektiven Zwei-Phasen-Studie 879 Hernienoperationen bei 839 Patienten dokumentiert. Dabei stellte sich heraus, dass sechs Monate nach der Operation 16,iv Prozent der Patienten unter Schmerzen litten. F�nf Jahre nach dem Eingriff sei diese Charge per unit mit 16,viii Prozent nahezu unver�ndert hoch gewesen, berichtete Reinpold bei den 3. Berliner Hernientagen.

Im Laufe der Studie beobachtete Reinpold, dass eine Neurolyse des N. ilioinguinales im Rahmen einer Lichtenstein-Performance, insbesondere in Kombination mit einem schwergewichtigen Netz, postoperativ h�ufig zu Schmerzen f�hrt. �Offenbar reizt das Netz den freiliegenden Nerv. Man sollte also nach Thousand�glichkeit auf eine Pr�paration des Northward. ilioinguinales verzichten�, empfahl Reinpold. Wenn sich eine Freilegung des Nervens aus operationstechnischen Gr�nden nicht vermeiden lasse, sei es besser, ihn zu resezieren; dies reduziere das Risiko chronischer Leistenschmerzen.

Doch operative Eingriffe in der Leistenregion sind nicht dice einzigen m�glichen Ursachen f�r Leistenschmerzen. Auch orthop�dische Probleme k�nnten zu Schmerzen in der Leistenregion f�hren, wie der Organisator des Kongresses, Dr. med. Ralph Lorenz (Berlin), berichtete. Er empfiehlt seinen Kollegen eine gr�ndliche und differenzierte Anamnese: �Fragen Sie den Patienten, wo, wie und wann er Schmerzen lid. Gab es Traumata, auf die sich die Schmerzen zur�ckf�hren lassen k�nnten? Trat der Schmerz akut oder schleichend auf? Strahlen die Schmerzen eher in den Unterbauch oder eher Richtung Oberschenkel aus?�

�Eine gr�ndliche klinische Untersuchung der Leiste, der Beine, des Beckens, der Genitalorgane und des R�ckens ist die Basis, bildgebende Verfahren wie CT und MRT helfen lediglich bei der Differenzierung�, meinte der niedergelassene Chirurg. In der Therapie setzt er zun�chst auf einen konservativen Ansatz mit Analgetika und Antiphlogistika, lokaler Schmerztherapie, Krankengymnastik und � falls notwendig � der Korrektur von Fu�fehlstellungen.

Ein operativer Eingriff kommt f�r Lorenz erst in letzter Instanz infrage: �Die Indikation zur Performance wird h�ufig zu fr�h gestellt. Stattdessen sollten wir lieber den Leistenschmerz als eigenst�ndiges Krankheitsbild begreifen und uns auf dice �rztliche Kunst der Befragung und der klinischen Untersuchung besinnen.�

Au�er den Chirurgen befassen sich auch Hersteller von Medizinprodukten mit dem Leistenschmerz und forschen nach M�glichkeiten, diesen zu vermeiden: Weniger postoperative Schmerzen verspricht homo sich unter anderem von schonenden Fixierungsmethoden f�r Netze. G�nzlich verzichten k�nne homo auf eine mechanische Fixierung nicht, wie Dr. med. Andreas H�ferlin (Katholisches Klinikum Mainz) erl�uterte: �Homo k�nnte ja meinen, dass der intraabdominelle Druck, dice Gewebeeinsprossung in das Netz und dice �berlappung des Materials f�r ausreichend Halt sorgen. Doch das ist falsch.�

Der Druck im Bauchraum sei variabel, und fetthaltige Verschiebeschichten verhinderten eine vollst�ndige Einsprossung. Zudem mache die Narbenschrumpfung bei Netzimplantation dice anf�ngliche �berlappung wieder zunichte. �Wir implantieren das Netz in ein dynamisches Arrangement, seine Position bei der Functioning ist likewise nicht statisch. Ohne Fixierung ist die sp�tere Lage des Netzes nicht vorhersehbar�, sagte H�ferlin.

Als Alternative zu klassischem Nahtmaterial oder Metallklammern, die als h�ufige Schmerzausl�ser etwas in Verruf geraten sind, gibt es f�r die laparoskopische Hernienchirurgie mittlerweile auch teilresorbierbare Tacks. Auch Fibrinkleber grand�nne in der Hernienchirurgie gute Dienste leisten, wie Prof. Dr. med. Ferdinand Thou�ckerling (Vivantes-Klinikum Berlin-Spandau) nach biomechanischen Tests mit einer speziellen �Stempeldurchdr�ckmaschine� berichtete: In der Narbenhernienchirurgie, wo das Netz direkt am Peritoneum fixiert werden muss, sei der Einsatz von Fibrinkleber zwar problematisch � doch bei Indikationen wie prim�ren Leisten- und Hiatushernien b�te die Klebung durchaus ausreichend Halt.

Netz sollte ausreichend die Bruchl�cke �berlappen
Unabh�ngig von der Fixierungsmethode sollte der Chirurg auf eine ausreichende �berlappung des Netzes �ber die Bruchl�cke achten: Hernienrezidive entst�nden nicht durch Defekte im Fabric selbst, sondern durch Ausrei�en an den Fixationspunkten, erinnerte Dr. Christian Hollinsky (Wiener Kaiserin-Elisabeth-Spital): �Deshalb greift dice Faustregel, grunds�tzlich mit f�nf Zentimetern �berlappung zu arbeiten, zu kurz. Sicherer sei eine individuell angepasste �berlappung des Netzes: �Je gr��er die Bruchl�cke, desto mehr �berlappung sollte homo einkalkulieren.�

Aus Hollinskys biomechanischer Forschung ergeben sich auch Ans�tze f�r die Entwicklung neuer Implantatmaterialien. Auf die Linea alba wirkt in einer Zugmaschine horizontal eine Kraft von 10,0 Newton, vertikal hingegen von nur 4,nine Newton. Diese Erkenntnis spricht Hollinsky zufolge daf�r, dass der Faserverlauf des Netzes dem der Muskulatur entsprechen und horizontal doppelt so viel St�tzkraft bieten sollte wie vertikal.

HEAD-Score eignet sich zur Ermittlung des Rezidivrisikos
Ziel der Forschung sei, das Wissen um die Entstehung von Leistenhernien und deren Behandlungsmethoden zu verbessern. �Wirklich gesichert� seien nicht viele Erkenntnisse, meinte Prof. Dr. med. Volker Schumpelick (Universit�tsklinikum Aachen): �Die Evidenz, dice wir als Monstranz vor uns hertragen, bietet letztlich auch keine gro�e Sicherheit.� Von einem universalen Goldstandard ist man in den Augen des Aachener Hernienspezialisten deshalb weit entfernt.

�hnlich argumentierte auch sein Kollege Dr. med. Frank P. M�ller (Gelsenkirchener Marienhospital): �Kaum eine Diagnose bietet and then viele verschiedene Fifty�sungsm�glichkeiten wie die Leistenhernie.� Und da es keinen Standardpatienten gebe, sei auch die Suche nach einem Standardverfahren thou��ig. Die Referenten pl�dierten daher fast ausnahmslos f�r ein patientenadaptiertes Vorgehen (�tailored approach�) in der Hernienchirurgie.

Ein erprobtes Instrument zur Ermittlung des individuellen Rezidiv-risikos des Patienten und damit der geeigneten Operationsmethode ist der HEAD-Score (Hernia of the Adult Disease Score), den Prof. Dr. med. Christian Peiper (Evangelisches Krankenhaus Hamm) dem Plenum pr�sentierte. Mit einem speziellen Punktesystem bewerte der Chirurg pr�operativ einschl�gige Parameter wie Change und Geschlecht, Gr��e der Bruchl�cke, Body-Mass-Alphabetize, Familienanamnese und Nikotinstatus. �Bei einem HEAD-Score unter 15 Punkten empfiehlt sich ein Nahtverfahren, bei mehr als 15 Punkten ein Netzimplantat�, fasste Peiper zusammen.

Zur Entscheidungsfindung in der Medizin tragen im Allgemeinen auch Leitlinien ma�geblich bei. Im Herbst 2009 will nun auch die Europ�ische Herniengesellschaft erstmals wissenschaftliche Empfehlungen f�r die Leistenhernienchirurgie publizieren, wie Dr. med. Ren� Fortelny (Wiener Wilhelmspital) mitteilte. Als mit Evidenzgrad 1a gesichert gelten Fortelny zufolge unter anderem diese Erkenntnisse:

- Netztechniken haben seltener Rezidive zur Folge als Nahttechniken.
- Dice Rezidivrate nach endoskopischen Verfahren unterscheidet sich nicht von der nach offenen Netzverfahren.
- Nach minimalinvasiven Verfahren kommt es im Vergleich zur Lichtenstein-Operation seltener zu Wundinfektionen, H�matomen, chronischem Leistenschmerz und Taubheitsgef�hl in der Leiste. Au�erdem g�nnen dice Patienten rascher wieder ihren normalen Aktivit�ten nachgehen.
- Im Vergleich zur Lichtenstein-Performance beanspruchen die endos-kopischen Verfahren eine l�ngere Operationszeit und f�hren zu einer h�heren Inzidenz von Seromen ebenso wie zu h�heren direkten Kosten.

F�r den erfahrenen Chirurgen sind diese Erkenntnisse kaum �berraschend. Und auch wer sich von den Leitlinien Empfehlungen f�r den Einzelfall erhofft, wird entt�uscht. Mangels aussagekr�ftiger Studien auf diesem Gebiet enthalten die thousand�nftigen Leitlinien zum Beispiel keinerlei Hinweise darauf, unter welchen Umst�nden und mit welcher Methode Hernien bei der Frau operiert werden sollten.

In der sp�rlichen Literatur sei von einer Inzidenzrate von etwa sieben Prozent die Rede, der Altersgipfel f�r Hernien bei der Frau liege bei 50 bis 60 Jahren, berichtete Dr. med. Ulla Huhn (Berliner Park-Klinik Wei�ensee): �Bekannt ist lediglich, dass bei Frauen Hernienoperationen h�ufiger in Notfallsituationen, etwa im Zusammenhang mit einer Darmresektion, durchgef�hrt werden, daher ist die Mortalit�tsrate auch h�her als bei M�nnern.�
Antje Soleimanian

HERNIENCHIRURGIE

Offene Hernienoperation: Nahtmaterial und Metallklammern zur Fixierung eines Netzes, das �ber die Bruchl�cke gespannt wird, k�nnen Schmerzen ausl�sen. Foto: Superbild

Source: https://www.aerzteblatt.de/archiv/64256/Hernienchirurgie-Postoperative-Schmerzen-im-Fokus

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